Пухлина молочної залози. Клінічний випадок 2024

Клінічний діагноз: Пухлина лівої грудної залози. C50.9 (Злоякісна пухлина молочної залози неуточнена) – консультація в Клініці Doc Life – у співпраці із центром онкології Мануфактура (Київ). Можлива консультація Онлайн. Консультація за результатами МРТ, КТ, УЗД діагностики та ПЕТ-КТ та біопсії. Всі види обстеження можливо пройти в Клініці Док Лайф в день консультації.

Клінічний діагноз з урахуванням класифікацій МКБ-10 та TNM

Основний діагноз: Помірнодиференційована (G2) інвазивна карцинома неспецифікованого типу (NST) грудної залози ( молочної залози)

Імуногістохімічні характеристики:

• Естроген-рецептори (ER): позитивні (ER+)
• Прогестерон-рецептори (PR): негативні (PR-)
• HER-2/neu статус: позитивний (3+)
• Маркер проліферативної активності Кі-67: 40% клітин позитивні

Розміри пухлини: 4 см на 3 см

Стан лімфатичних вузлів: Ураження лімфатичного вузла

Класифікація за МКБ-10

МКБ-10 код: C50.9 (Злоякісна пухлина молочної залози неуточнена)

Класифікація за TNM

• T2 (пухлина розміром більше 2 см, але менше 5 см)
• N1 (метастази в одному до трьох регіонарних лімфатичних вузлах)
• M0 (немає віддалених метастазів)

Повний клінічний діагноз

Клінічний діагноз: Помірнодиференційована (G2) інвазивна карцинома неспецифікованого типу (NST) грудної залози (МКБ-10: C50.9), ER+, PR-, HER-2/neu (3+), Ki-67 (40%), T2N1M0

Цей діагноз відображає повну картину захворювання, включаючи морфологічні, імуногістохімічні та клінічні характеристики відповідно до міжнародних класифікацій.

Пацієнтці діагностовано помірнодиференційовану (G2) інвазивну карциному неспецифікованого типу (NST) грудної залози (ICD-O код 8500/3). Розміри пухлини становлять 4 см на 3 см, та виявлено ураження лімфатичного вузла. За результатами імуногістохімічного дослідження, пухлина є естроген-рецептор позитивною (ER+), прогестерон-рецептор негативною (PR-), HER-2/neu статус позитивний (3+), 40% клітин позитивні на маркер проліферативної активності Кі-67.

Лікувальна стратегія: Пухлина молочної залози

1. Хірургічне лікування

Оскільки розмір пухлини становить 4 см на 3 см, доцільно розглянути можливість мастектомії або лампектомії з подальшою оцінкою чистоти країв резекції. Також необхідно виконати біопсію сторожового лімфатичного вузла та/або дисекцію аксилярних лімфатичних вузлів для оцінки ступеня розповсюдження пухлинного процесу.

2. Системна терапія

Системна терапія є важливим компонентом лікування пацієнток з помірнодиференційованою інвазивною карциномою грудної залози, особливо за наявності позитивного HER-2/neu статусу та високого рівня проліферативної активності (Кі-67). Вона включає хіміотерапію, гормональну терапію та таргетну терапію.

1. Ад’ювантна хіміотерапія

Цілі та показання:

Ад’ювантна хіміотерапія спрямована на знищення залишкових пухлинних клітин після хірургічного втручання та зниження ризику рецидиву. Показаннями для хіміотерапії є великий розмір пухлини (понад 2 см), позитивний HER-2/neu статус, висока проліферативна активність (Кі-67), та ураження лімфатичних вузлів.

Режими хіміотерапії:

Стандартні режими хіміотерапії включають комбінації антрациклінів та таксанів, такі як:

• AC-T режим (доксорубіцин та циклофосфамід, після яких йде паклітаксел)
• TCH режим (доцетаксел, карбоплатин та трастузумаб)

Дані режими можуть бути адаптовані в залежності від індивідуальних особливостей пацієнтки, включаючи вік, загальний стан здоров’я та переносимість лікування.

2. Гормональна терапія

Цілі та показання:

Гормональна терапія показана пацієнткам з позитивним статусом естрогенових рецепторів (ER+). Її метою є блокування дії естрогену на пухлинні клітини та зниження ризику рецидиву.

Режими гормональної терапії:

Тамоксифен: для пацієнток у пре- та постменопаузі, приймається протягом 5-10 років.

Інгібітори ароматази (анастрозол, летрозол, екземестан): для пацієнток у постменопаузі, приймаються протягом 5-10 років.

Вибір між тамоксифеном та інгібіторами ароматази залежить від менопаузального статусу пацієнтки та побічних ефектів.

3. Таргетна терапія

Цілі та показання:

Таргетна терапія спрямована на специфічні молекулярні мішені, що стимулюють ріст пухлинних клітин. Для пацієнток з позитивним HER-2/neu статусом (3+) показана терапія, спрямована проти HER-2 рецепторів.

Режими таргетної терапії:

• Трастузумаб (Herceptin): стандартний препарат для лікування HER-2 позитивного раку молочної залози. Зазвичай вводиться внутрішньовенно або підшкірно протягом року після завершення основного курсу хіміотерапії.
• Пертузумаб (Perjeta): може бути доданий до трастузумабу та хіміотерапії в ад’ювантному режимі для посилення ефективності.
• Трастузумаб-емтансин (Kadcyla): комбінація трастузумабу з хіміотерапевтичним агентом для лікування пацієнток з залишковою хворобою після ад’ювантної терапії.

Системна терапія повинна бути адаптована до індивідуальних характеристик пацієнтки та клінічного перебігу захворювання. Регулярний моніторинг відповіді на лікування та побічних ефектів є важливим для корекції терапії та забезпечення максимальної ефективності.

Променева терапія після хірургічного втручання

Променева терапія є важливим компонентом ад’ювантного лікування раку молочної залози після хірургічного втручання. Вона спрямована на знищення залишкових пухлинних клітин у зоні первинного пухлинного вогнища та регіонарних лімфатичних вузлах, що знижує ризик місцевого рецидиву.

Цілі та показання до променевої терапії

Променева терапія показана пацієнткам після хірургічного видалення пухлини, особливо у випадках, коли:

• Пухлина мала розмір більше 5 см.
• Виявлено ураження лімфатичних вузлів.
• Пухлина мала позитивні краї резекції або існує ризик залишкових мікроскопічних пухлинних клітин.
• Виконувалася лампектомія (органозберігаюча операція), а не мастектомія.

Режими променевої терапії

1. Променева терапія на залишкову тканину грудної залози

Для пацієнток, яким виконано лампектомію, стандартною практикою є променева терапія на залишкову тканину грудної залози для зниження ризику місцевого рецидиву. Типовий режим включає:

• Фракційне опромінення: стандартний режим, при якому проводиться опромінення 5 днів на тиждень протягом 5-7 тижнів.
• Гіпофракційне опромінення: альтернативний режим з більшими дозами на фракцію та скороченим часом лікування (3-4 тижні).

2. Променева терапія на регіонарні лімфатичні вузли

При наявності уражених лімфатичних вузлів або високому ризику регіонарного рецидиву, променева терапія може бути розширена на регіонарні лімфатичні зони, включаючи:

• Аксилярні лімфатичні вузли
• Супраклавікулярні лімфатичні вузли
• Внутрішньогрудні лімфатичні вузли

3. Буст (додаткове опромінення) на ложе пухлини

Для пацієнток з високим ризиком рецидиву, додаткове опромінення (буст) може бути проведено на ложе пухлини після основного курсу променевої терапії. Це забезпечує додатковий захист від місцевого рецидиву.

Побічні ефекти променевої терапії

Променева терапія може супроводжуватися низкою побічних ефектів, які залежать від дози та обсягу опромінення:

• Шкірні реакції: еритема, сухість, лущення та пігментація.
• Втома: загальне відчуття слабкості та втоми.
• Набряк грудної залози: тимчасове збільшення розміру та набряк грудної залози.
• Фіброз: розвиток рубцевої тканини в опроміненій зоні, що може викликати дискомфорт або обмеження рухливості.
• Ризик лімфедеми: підвищений ризик набряку руки на стороні опромінення, особливо при опроміненні аксилярних лімфатичних вузлів.

Моніторинг та підтримка під час променевої терапії

Під час та після завершення променевої терапії важливо проводити регулярний моніторинг пацієнтки для виявлення та лікування побічних ефектів. Підтримуюча терапія може включати зволожуючі засоби для шкіри, фізіотерапію для запобігання фіброзу та лімфедеми, а також психологічну підтримку.

Променева терапія є ключовим компонентом комбінованого лікування раку молочної залози та сприяє покращенню прогнозу та якості життя пацієнток.

4. Моніторинг та підтримуюча терапія

Регулярний моніторинг стану пацієнтки після завершення основного лікування є критично важливим для виявлення можливих рецидивів чи метастазів на ранніх стадіях. Контрольна діагностика включає кілька методів:

1. Клінічні огляди

Періодичні клінічні огляди з онкологом або мамологом є першочерговими для моніторингу стану грудної залози та загального здоров’я пацієнтки. Огляди повинні проводитися кожні 3-6 місяців протягом перших кількох років після завершення лікування, а потім щорічно.

2. Мамографія

Мамографія є стандартним методом візуалізації для виявлення рецидивів або нових утворень у грудній залозі. Рекомендовано проводити мамографію щорічно для всіх пацієнток, які пройшли лікування раку молочної залози.

3. Магнітно-резонансна томографія (МРТ)

МРТ головного мозку з контрастуванням: Проводиться для моніторингу появи віддалених метастазів у головному мозку. Контрастування дозволяє більш точно візуалізувати можливі метастатичні ураження.

МРТ хребта: Необхідна для виявлення можливих метастазів у хребті, які можуть викликати больовий синдром або неврологічні симптоми.

МРТ органів черевної порожнини (ОЧП) та малого тазу: Проводиться з метою виявлення метастазів у печінці, нирках, наднирниках та інших органах черевної порожнини та малого тазу.

4. Комп’ютерна томографія (КТ)

КТ органів грудної клітки (ОГК): Проводиться для виявлення можливих метастазів у легенях та інших структурах грудної клітки.

КТ органів черевної порожнини (ОЧП): Застосовується для оцінки стану печінки, підшлункової залози, нирок та інших органів черевної порожнини.

КТ органів малого тазу (ОМТ): Проводиться для виявлення метастазів у органах малого тазу, включаючи сечовий міхур, репродуктивні органи та лімфатичні вузли.

5. Ультразвукове дослідження (УЗД)

УЗД є неінвазивним методом візуалізації, який може бути використаний для моніторингу стану грудної залози та регіонарних лімфатичних вузлів. УЗД може бути корисним для виявлення кістозних утворень або при підозрі на рецидив.

6. Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ-КТ)

ПЕТ-КТ є високоінформативним методом для виявлення метастатичних уражень у різних органах і тканинах. Цей метод може бути використаний при підозрі на рецидив або для оцінки ефективності лікування.

7. Лабораторні дослідження

Регулярні лабораторні аналізи, включаючи аналізи крові на онкомаркери (СА 15-3, CEA), можуть допомогти в ранньому виявленні рецидивів або метастазів. Також доцільно проводити загальний аналіз крові та біохімічні дослідження для оцінки загального стану здоров’я пацієнтки.

Такий підхід дозволяє забезпечити комплексне лікування та максимізувати шанси на одужання та покращення якості життя пацієнтки.