Біль. Біль в хребті. Невралгічний больовий синдром.

Лікування Болю. Біль в хребті. Невралгічний больовий синдром. Діагностика ЕНМГ, МРТ, КТ та консультація Невропатолога. Осокорки.

З неврологічних больових синдромів актуальною проблемою є біль в хребті, найчастіше виникає біль у нижній ділянці спини (БНДС). За даними експертів Всесвітньої організації охорони здоров’я, у розвинених країнах БНДС за масштабами порівнюється з пандемією і є серйозною медичною та соціально-економічною проблемою. 

Біль. Механізм формування. Біль у нижній ділянці спини

Біль має декілька складових: ноцицепція, власне біль, хвороба і больова поведінка. Ноцицепція — це процес розпізнавання організмом ураження тканини, викликаного механічним, термічним або хімічним подразником. Больовий синдром характеризується збільшенням кількості натрієвих каналів і потоку натрію на больових рецепторах натрієвих волокон. До медіаторів болю належать: ацетилхолін, серотонін, катехоламіни, простагландини, нейропептиди, які вивільняються при ураженні тканин, мембран клітини. Інформація про ураження передається від місця виникнення в центральну нервову систему (ЦНС) по мієлінізованих нервових волокнах типу А-дельта і безмієлінових типу С (Вейн A.M. (ред.), 2001; Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004). У класичній формі нейрональний ланцюжок аферентної системи ноцицепції складається з трьох ключових пунктів:

• периферичного, який міститься в міжхребцевому вузлі;
• трійчастого нерва;
• спиноталамічного шляху з таламокортикальним шляхом.

Далі інформація обробляється, передається і розпізнається за допомогою спеціальної відцентрової системи. Частково ноцицепція включає еферентну систему (низхідну), яка моделює (гальмує) передачу подразнення (антиноцицепція). Існують інші полісинаптичні системи тонких волокон, які ідуть до ретикулярної формації, стовбура головного мозку та лімбічної системи.

Класифікація больового синдрому. Біль в хребті

Виділяють гострий і хронічний біль. Гострий — сигнал про неблагополуччя, хронічний (впродовж >3 міс) втрачає позитивну функцію і стає самостійним захворюванням. Розрізняють первинний та вторинний  біль, вісцеральний біль (при ураженні внутрішніх органів), біль — вагусний ефект, фантомний біль (після ампутації), каузалгію (сильний пекучий біль при ураженні крупного нерва), віддалений біль, таламічний біль, а також вегетативний і поєднаний біль.

Залежно від патогенезу больові синдроми поділяють на:

• соматогенні (міофасціальні, м’язовий спазм, артралгії);
• нейрогенний біль, який пов’язаний з ураженням структур периферичної або ЦНС (діабетична нейропатія, післягерпетична нейропатія, післяінсультний біль);
• змішану групу синдромів (радикулопатія, тунельні синдроми);
• психогенні больові синдроми, викликані психічними факторами.

Виділяють міофасціальні як прояв первинної дисфункції міофасціальних тканин, компресійні (радикулопатія) та вертеброгенні больові синдроми. При остеохондрозі хребта виділяють регіонарні вертеброгенні синдроми (цервікалгія, торакалгія, люмбалгія), екстравертебральні прояви (брахіалгія, глюталгія, синдром тазового дна). Фіброміалгія — хронічний, поширений больовий синдром, що симетрично залучає різні зони у верхній або нижній половині тіла.

Усі фактори ризику виникнення больового синдрому поділяють на некориговані і кориговані. До некоригованих відносять спадковість, вік, стать. До коригованих — виробничі статико-динамічні перевантаження, відсутність регулярних фізичних вправ, порушення постави, сколіоз, кіфо¬сколіоз, часті застудні захворювання, зайву масу тіла, зловживання алкоголем, гормональний статус у жінок.

Біль у хребті має вертеброгенний генез і поділяється на ноцицептивний, ней¬ропатичний і психогенний. Біль у хребцево-руховому апараті може бути зумовлений патологією зв’язок, м’язів, надкісниці, відростків, фіброзного кільця, синовіальної оболонки фасеткових суглобів, унковертебральних з’єднань.

Остеопороз хребта характеризується прогресуючим зменшенням кісткової маси і порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до підвищеної ламкості кісток.

Остеохондроз-це дегенеративно-дистрофічні зміни міжхребцевого диску, що характерезуються його випячуванням, так звані  протрузії (пролапси) дисків . В подальшому це може привести до розриву міжхребцевого диска з виходом його вмісту до міжхребцевих отрворів, де знаходяться нервові корінці. Компресія корінців супроводжується болем, занімінням і парестезіями, слабкістю в м’язах кінцівок.

Класифікація  болю. Причини та діагностика

Біль у нижній ділянці спини (БНДС) поділяють на:

• гострий — <6 тиж;
• підгострий — <6 міс;
• хронічний — >6 міс.

Біль у спині та кінцівках може бути зумовлений:

• змінами у хребті (тілі хребців, міжхребцевих дисках, суглобах, зв’язковому апараті);
• ураженням і/чи захворюваннями м’язів (міофасціальні больові синдроми, фіброміалгії, поліміозити);
• ураженням нервової системи (спинного мозку, корінців, периферичних нервів);
• патологією внутрішніх органів і черевної порожнини, малого таза.

Діагностика Болю

Самим правильним у діагностиці Болю – це своєчасне звернення пацієнта за консультацією до нейрохірурга чи невропатолога. Під час консультації лікаря буде проведено огляд та первинна діагностика. Виявлення частини тіла в якій біль гостра і вже в залежності від локалізації болю, лікар робить направлення на МРТ, КТ, ЕНМГ, лабораторні аналізи чи інші методи діагностики.

Найчастішою причиною є міофасціальний больовий синдром, а також патологія суглобів і зв’язкового апарату.

Для виключення або підтвердження наявності патології необхідно проводити загальний аналіз крові та сечі, рентгенографію, магнітно-резонансну томографію (МРТ), сцинтиграфію. При підозрі на зло¬якісне новоутворення передміхурової залози — дослідити рівень простатичного специфічного антигену. За наявності в минулому травми — провести комп’ютерну томографію хребта для виключення компресійного перелому.

Усім пацієнтам із гострим больовим синдромом або больовим синдромом тривалістю >1 міс, з хронічним болем в спині показано проведення рентгенографії хребта в прямій і боковій проекціях, МРТ. За даними МРТ поперекового відділу хребта, симетричні протрузії виникають у 35% пацієнтів віком 25–39 років і в 100% — >60 років.

  При больовому синдромі в грудній клітці, грудному відділі хребта вже при першому зверненні показано проведення електрокардіографії, рентгенографії легені (для виключення ішемічної хвороби серця, інфекційного і пухлинного процесу).

Біль у нижній ділянці спини (БНДС) Консервативне лікування

Недиференційована терапія направлена на зменшення больового синдрому або реакції пацієнта на біль і усунення вегетативних ефектів. Проводять модифікацію рухової активності з поступовим збільшенням обсягу рухів, мануальну терапію, застосовують рефлекторно-відволікальні засоби з прикладенням в ділянці больової зони (гірчичники, банки, мазі), ліжковий режим, голкорефлексотерапію. Із медикаментозних засобів рекомендують призначення найбільш безпечних нестероїдних протизапальних препаратів у мінімальних терапевтичних дозах. Застосовують парацетамол, який інгібує циклооксигеназу-3 та володіє антипростагландиновим ефектом, а також целекоксиб, мелоксикам, німесулід, ацетилсаліцилову кислоту, диклофенак, ібупрофен, піроксикам та ін.

Терапія хронічного Болю у нижній ділянці спини БНДС

Згідно з даними доказової медицини найбільш актуальними напрямами в терапії хронічного БНДС вважають мультидисциплінарні терапевтичні програми і так звані крижові школи, які включають поведінкові та рухові процедури.

Рекомендовано протягом усього курсу лікування застосовувати антидепресанти та/або седативні лікарські засоби, незалежно від клінічних проявів депресії, а також антиконвульсанти (карбамазепін, габапентин). Необхідно застосовувати методи акупунк-тури, біологічного зворотного зв’язку, ін’єкційне введення препаратів у зону дуговідросткових суглобів, тригерні зони (блокади), тракцію. Інколи лікарі вимушені звертатися до хірургічного втручання .

Рекомендації із сайту МОЗ України